Theo dõi và chăm sóc bệnh nhân trong quá trình gây mê

I. Đại cương
Quá trình gây mê diễn biến qua các giai đoạn:

       Tiền mê, khởi mê, duy trì mê, thoát mê (hồi tỉnh) và giai đoạn sau mổ. Trong bất kỳ giai đoạn nào đều cũng có thể xảy ra các tai biến và biến chứng. Người gây mê cần phải thăm khám, đánh giá, tiên lượng tình trạng bệnh nhân trước mổ để có kế hoạch gây mê hồi sức hợp lý, đồng thời cần phải theo dõi sát bệnh nhân trong và sau gây mê nhằm kịp thời phát hiện và xử trí các biến chứng có thể xảy ra, đảm bảo an toàn cho bệnh nhân.

II. Biến chứng gây mê và cách sử trí
1. Các biến chứng trong thời kỳ tiền mê
      - Tiền mê nhằm mục đích giúp bệnh nhân yên tĩnh, giảm hoặc mất lo lắng, sợ hãi, gây ngủ, gây quên, giảm đau và giảm tiết dịch, giảm được liều lượng thuốc mê, thuốc giãn cơ, đề phòng các biến chứng do dị ứng và hội chứng Mendelson. Tuy nhiên bên cạnh đó ở giai đoạn này cũng có thể có các biến chứng chủ yếu là do các tác dụng phụ của thuốc nhất là họ morphin như suy hô hấp, buồn nôn và nôn, tăng tiết histamin, có thể gây tụt huyết áp nếu có giảm thể tích tuần hoàn.
- Để đề phòng cần theo dõi sát các bệnh nhân được tiền mê, không bao giờ để bệnh nhân đã tiền mê ở một mình, bồi phụ thể tích tuần hoàn cho các trường hợp thiếu hụt trước khi tiền mê.
2. Các biến chứng trong thời kỳ khởi mê
2.1. Tai biến do đặt nội khí quản
       - Thất bại do không đặt được nội khí quản. Để đề phòng cần thăm khám kỹ bệnh nhân trước mổ, đánh giá mức độ đặt nội khí quản khó để có sự chuẩn bị trước.
        - Tổn thương khi đặt ống nội khí quản gây dập môi, gãy răng, chảy máu vùng hầu họng.
Đề phòng và tránh được biến chứng này khi đặt động tác phải nhẹ nhàng, sau khi đặt phải kiểm tra cẩn thận bằng nghe phổi và đo CO2 khí thở ra.
2.2. Co thắt phế quản
- Nguyên nhân:
+Có tiền sử hen phế quản từ trước
+ Các thuốc gây dị ứng
+ Kích thích đường hô hấp trên bởi dịch tiết, chất nôn, máu và các dụng cụ đặt vào hầu hoặc khí quản.
      Đặc tính của co thắt phế quản biểu hiện bằng tiếng thở khò khè, nghe âm thở rít, ngáy nổi bật ở thì thở ra, kèm theo thở nhanh hoặc khó thở. Khi bệnh nhân đã được gây mê, biểu hiện bằng sự thông khí nhân tạo khó khăn, một đôi khi không thể thông khí nhân tạo được gây nên tình trạng tăng CO2 máu đồng thời với thiếu oxy. Áp lực đường thở tăng cao, làm cản trở tuần hoàn trở về dẫn đến giảm lưu lượng tim.
- Đề phòng: 
+ Tiền mê sâu và đầy đủ cho những bệnh nhân có nguy cơ.
+ Khởi mê phải đảm bảo ngủ sâu và phun lidocaine trước khi đưa các dụng cụ vào vùng hầu họng, thanh quản.
- Xử trí: 
+ Gây mê sâu bằng thuốc mê hô hấp hoặc tĩnh mạch
+ Tăng nồng độ O2 khí thở vào.
+ Sử dụng các thuốc giãn phế quản như Salbutamol, có thể sử dụng thêm adrenalin, corticoid tuỳ từng tình trạng bệnh nhân.
2.3. Co thắt thanh quản
- Nguyên nhân:
Tương tự như co thắt phế quản, thường xảy ra khi đường hô hấp trên bị kích thích khi còn mê nông, các kích thích thường gặp như tăng tiết dịch hoặc do chảy máu từ đường hô hấp trên, các thuốc gây mê hô hấp có mùi khó chịu (hắc, cay), đặc biệt khi sử dụng các dụng cụ can thiệp vùng hầu họng như đặt canule, soi thanh quản để chẩn đoán hoặc can thiệp, phẫu thuật trong miệng. Các kích thích như kéo phúc mạc trong phẫu thuật ở các cơ quan trong ổ phúc mạc, ngoài ra co thắt thanh quan hay gặp ở trẻ em ở thì khởi mê và giai đoạn thoát mê.
- Lâm sàng:
+ Nếu co thắt không hoàn toàn thì thấy thở khò khè hoặc thở rít, nếu co thắt hoàn toàn thì có biểu hiện hô hấp đảo ngược, không thông khí được bằng mask. Hậu quả của co thắt thanh quản sẽ đưa đến thiếu oxy, tăng CO2, toan hô hấp, làm mạch nhanh, huyết áp tăng cao, rồi nhanh chóng dẫn đến huyết áp tụt, mạch chậm và ngừng tim nếu không được cấp cứu kịp thời.
+ Nếu co thắt hoàn toàn, các biện pháp xử trí trên sẽ không có hiệu quả, tránh nguy cơ ngừng tuần hoàn cấp do thiếu oxy nặng cần phải khai thông đường thở ngay bằng cách dùng kim có khẩu kính lớn chọc qua màng giáp nhẫn, sau đó bóp bóng với oxy 100%. Hoặc áp dụng kỹ thuật mở khí quản tối thiểu nếu có dụng cụ để thực hiện kỹ thuật này
- Dự phòng:
+ Cho bệnh nhân thở O2 100% vài phút trước khi khởi mê nhằm tăng dự trữ O­2 trong máu.
+Phun lidocaine trước khi đặt các dụng cụ vào hầu họng, khí quản.
- Xử trí:
+ Cho ngủ sâu bằng thuốc mê tĩnh mạch, ngừng tất cả các kích thích.
+ Úp mask và bóp bóng với O2 100% nếu co thắt không hoàn toàn. Nếu co thắt hoàn toàn thì phải giải phóng đường hô hấp bằng cách chọc m?t kim to vào màng nhẫn giáp và bóp bóng với O2 100% qua đường này.
+ Đặt nội khí quản ngay và kết hợp xoa bóp tim ngoài lồng ngực nếu có ngừng tuần hoàn-hô hấp.
Tất cả bệnh nhân sau co thắt thanh quản đều có thể rút ống nội khí quản, một khi các đấu hiệu lâm sàng đã cải thiện, bảo hoà oxy máu mao mạch được theo dõi liên tục và trở về giá trị bình thường, kết hợp chụp X quang phổi, xét nghiệm khí máu được đánh giởc trong giá trị chấp nhận.
2.4. Nôn, trào ngược
- Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm. Các yếu tố thuận lợi cho trào ngược như dạ dày đầy, ứ đọng dịch do tắc ruột, hẹp môn vị, thoát vị nghẹt, hôn mê, sốc, phụ nữ có thai, béo phì...
- Triệu chứng lâm sàng tuỳ theo mức độ có thể từ nhẹ tới trầm trọng. Nếu nặng có thể gây co thắt phế quản, xẹp phổi, thiếu O2 máu, mạch nhanh và huyết áp tụt.
- Xử trí:
+ Đề phòng là chính, nhất là các đối tượng có nguy cơ cao. Tất cả các bệnh nhân mổ cấp cứu, đặc biệt trong mổ đẻ, cho dùng các thuốc kháng tiết đường tiêm hoặc uống, làm giảm thể tích dịch vị bằng metoclopramid (Primperan) hoặc Zantac, Pantaloc..( BV Việt Đức dùng hầu hết cho người bệnh trước mổ)
+ Bệnh nhân có nguy cơ trào ngược nếu phẫu thuật cho phép thì nên chuyển sang gây tê vùng, hoặc lùi thời gian cuộc mổù lại. Nếu phải gây mê toàn thân để mổ thì nên đặt xông dạ dày để hút hết dịch ứ đọng và rút ra trước khi khởi mê. Nên áp dụng phương pháp khởi mê nhanh và phải áp dụng thủ thuật Sellick trong suốt quá trình khởi mê cho tới khi bơm được bóng chèn của ống nội khí quản.
+ Khi có trào ngược mà đường thở chưa được bảo vệ bằng ống nội khí quản thì phải đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp, quay nghiêng đầu và hút sạch đường hô hấp trên rồi tiến hành đặt nội khí quản. Phải hút sạch ống nội khí quản trước khi tiến hành thông khí để tránh đẩy các dịch hít vào sâu hơn trong đường thở. Soi phế quản để lấy dị vật và rửa phế quản nếu cần thiết. Phải xét nghiệm khí máu, chụp phim phổi và điều trị kháng sinh kết hợp corticoid liều cao.
2.5. Hạ huyết áp, truỵ tim mạch
- Nguyên nhân:
+ Do tác dụng của các thuốc khởi mê gây giãn mạch trực tiếp (halothan), gây giãn mạch gián tiếp (hay gặp các thuốc họ morphin, thuốc giãn cơ). 
+ Các thuốc gây mê có thể gây ức chế trực tiếp cơ tim làm giảm sự co bóp của cơ tim (thiopental, halothan)
+ Nhịp tim chậm do phản xạ phế vị có thể dẫn tới tụt huyết áp, nặng hơn có thể gây ngừng tim.
+ Các trường hợp có giảm khối lượng tuần hoàn do mất máu, dịch từ trước mổ hoặc đang chảy máu một cách đột ngột và ồ ạt.
- Dự phòng và xử trí:
+ Cần bồi phụ đầy đủ thể tích tuần hoàn bị thiếu trước mổ.
+ Chọn các thuốc gây mê ít gây tụt huyết áp cho các truờng hợp sốc, giảm thể tích tuần hoàn.
+ Đặt bệnh nhân ở tư thế đầu thấp, hồi phục thể tích tuần hoàn bằng truyền dịch, truyền máu và sử dụng các thuốc vận mạch khi cần thiết.
2.6. Tăng huyết áp
- Nguyên nhân:
+ Tiền sử có bệnh tăng huyết áp, u tuyến thượng thận, tăng áp lực nội sọ.
+ Bệnh nhân được đặt nội khí quản khi còn mê nông, giảm đau không đầy đủ.
+ Tăng huyết áp trong mổ cũng có thể do tình trạng tăng CO2 và thiếu oxy máu. Ở trường hợp này huyết áp sẽ tăng cao liên tục cho đến khi xuất hiện mạch chậm rồi tụt huyết áp, chính là do thiếu oxy cơ tim cấp.
+ Ngoài ra do các nguyên nhân khác như: Sử dụng các thuốc gây co mạch (ephedrin, adrenalin), các thuốc ức chế phó giao cảm (thuốc giãn cơ pancuronium, gallamin), cao huyết áp trở lại sau ngừng sử dụng các thuốc chẹn bêta. Tăng huyết áp do truyền dịch quá mức. Ngoài ra còm do điều trị bệnh tăng huyết áp trước mổ không thường xuyên và không đầy đủ.
- Xử trí:
+ Khởi mê đủ độ sâu, phun thuốc tê lidocaine trước khi làm các thủ thuật vùng hầu họng, duy trì mê sâu, giảm đau tốt, thực hiện các động tác phải thật nhẹ nhàng, nhất là ở các trưòng hợp có tiền sử tăng huyết áp.
+ Sử dụng các thuốc hạ huyết áp nhanh, đường tĩnh mạch khi cần.
2.7. Rối loạn nhịp tim

2.7.1. Nhịp chậm xoang
- Nguyên nhân:
+ Do tác dụng của thuốc mê.
+ Kích thích vùng hầu họng khi đặt nội khí quản.
+ Tiền sử bệnh tim, đang điều trị các thuốc làm chậm nhịp tim.
+ Thiếu thể tích tuần hoàn ...
- Xử trí:
+ Ngừng các kích thích thần kinh phế vị.
+ Atropin liều 0,5-1mg tĩnh mạch.
+ Bồi phụ thể tích tuần hoàn bị thiếu.
+ Giảm các liều thuốc mê đang dùng.
2.7.2. Nhịp nhanh xoang
- Nguyên nhân:
+ Thiếu khối lượng tuần hoàn, sốc, đau đớn, thiếu oxy, thừa CO­2
+ Một số thuốc gây mạch nhanh như thuốc giãn cơ (pancuronium), adrenalin, atropin, ephedrin...
+ Các rối loạn nhịp tim như rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh thất, xoắn đỉnh..
- Xử trí:
+ Sửa chữa các nguyên nhân gây tăng nhịp tim như cung cấp oxy, bổ sung thể tích tuần hoàn, giảm đau, ngủ sâu...
+ Nhịp nhanh kịch phát trên thất có thể ấn nhãn cầu.
+ Sử dụng các thuốc chống loạn nhịp như ức chế bêta, ức chế calci, lidocaine...
2.7.3. Ngoại tâm thu
- Nguyên nhân:
+ Có ngoại tâm thu (NTT) từ trước.
+ Do tác dụng của thuốc mê, nhất là halothan.
+ Tăng catecholamin nội sinh.
+ Thiếu oxy, thừa CO2.
+ Do hạ kali máu...
- Xử trí:
+ Nếu NTT nhĩ thì theo dõi thường chưa cần điều trị vội. 
+ Nếu là NTT thất mà nhất là NTT thất nhịp đôi thì cần phải điều chỉnh các yếu tố thuận lợi gây xuất hiện. NTT thất có thể dùng lidocaine 1mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, duy trì 2-4mg/phút truyền tĩnh mạch.
3. Biến chứng trong thời kỳ duy trì mê
3.1. Sai lệch vị trí của ống nội khí quản
- Ống nội khí quản có thể bị tụt vào sâu hoặc ra ngoài do cố định không tốt, ống nội khí quản bị tắt do dị vật, hoặc gập ống nhất là sau khởi mê và đặt tư thế bệnh nhân
3.2. Thiếu oxy máu
- Nguyên nhân:
+ Do cung cấp oxy không đầy đủ
+ Giảm thông khí
+ Thay đổi tỷ lệ hô hấp-tuần hoàn (tỷ lệ thông khí - tưới máu)
+ Giảm vận chuyển oxy như thiếu máu, ứ trệ tuần hoàn, do ngộ độc tế bào.
- Điều trị: Cần nhanh chóng tìm ra nguyên nhân gây thiếu oxy để điều trị theo từng nguyên nhân cụ thể. Xử trí ban đầu là thông khí với FiO2 100%.
3.3. Tăng CO2 máu (ưu thán)
- Nguyên nhân:
+ Giảm thông khí
+ Co thắt phế quản
+ Tràn máu, tràn khí màng phổi
+ Tăng CO2 nội sinh như tăng chuyển hoá, rối loạn toan kiềm, cặp động mạch chủ, tháo garot, hít lại khí CO2 do sự cố van thở ra của máy thở (van hỏng, lệch hướng...), vôi soda hết tác dụng.
+ Tăng CO2 ngoại sinh như bơm CO2 trong mổ nội soi.
- Xử trí:
+ Điều chỉnh tần số thở và thể tích khí lưu thông để sửa chữa CO2 tăng cao.
+ Điều trị theo từng nguyên nhân gây tăng CO2 máu.
3.4. Tràn khí màng phổi
- Nguyên nhân:
+ Vỡ bóng khí-phế khi thông khí áp lực dương
+ Tổn thương màng phổi trong quá trình phẫu thuật vùng cổ, ngực hoặc vùng bụng cao dưới cơ hoành.
+ Biến chứng sau khi chọc tĩnh mạch đưới đòn, tĩnh mạch cảnh trong, chọc dò màng phổi, màng tim...
- Xử trí: Nếu tràn khí màng phổi áp lực thì cần dẫn lưu ngay bằng catheter cỡ 14-16G chọc vào gian sườn 2-3 trên đường trung đòn để dẫn lưu khí. Sau đó phải dẫn lưu màng phổi tối thiểu và hút liên tục.
3.5. Co thắt phế quản
- Nguyên nhân: Có tiền sử hen phế quản từ trước, do các thuốc gây dị ứng hoặc các kích thích phẫu thuật, bệnh nhân còn mê nông, giảm đau không đầy đủ.
- Xử trí:
+ Gây mê sâu bằng thuốc mê hô hấp hoặc tĩnh mạch.
+ Tăng nồng độ O2 khí thở vào.
+ Sử dụng các thuốc giãn phế quản như aminophylline, salbutamol...

3.6. Các biến chứng về tuần hoàn
Tăng huyết áp, tụt huyết áp, rối loạn nhịp...Nguyên nhân và xử trí tương tự như trong thời kỳ khởi mê.
4. Các biến chứng trong thời kỳ thoát mê
4.1. Suy hô hấp
- Nguyên nhân:
Do rút ống nội khí quản quá sớm khi bệnh nhân chưa thoát mê, chưa hết tác dụng của thuốc giãn cơ, tụt lưỡi ở bệnh nhân béo phệ, mập, tràn dịch, máu màng phổi sau phẫu thuật lồng ngực do hệ thống hút không hiệu quả, tồn dư của thuốc họ morphine, thương tổn cơ hoành không phát hiện sau phẫu thuật bụng cao, phù thanh môn sau gây mê toàn thân dưới đặt nội khí quản kéo dài.
-Đề phòng và xử trí:
+ Chỉ rút ống nội khí quản khi đủ điều kiện.
+ Cho bệnh nhân thở oxy qua mask sau khi rút ống nội khí quản, bóp bóng hoặc đặt lại nội khí quản nếu bệnh nhân không tự thở đuợc.
4.2. Co thắt thanh khí phế quản
- Nguyên nhân: Thường do rút nội khí quản quá muộn, gây kích thích đường hô hấp, nhất là trên các bệnh nhân hen, dị vật đường hô hấp (dịch tiết, máu) nhất là sau phẫu thuật vùng hầu họng (cắt amydale, phẫu thuật sức môi, hàm ếch, phẫu thuật vùng thanh-khí quản). Đặc biệt hay gặp ở trẻ em khi kích thích nhiều vùng hầu họng trước khi rút ống nội khí quản.
- Dự phòng và xử trí:
+ Rút nội khí quản đúng lúc, hút sạch hầu họng trước khi rút, có thể cho lidocaine liều 1-1,5mg/kg tiêm tĩnh mạch để hạn chế phản xạ này.
+ Đối với co thắt thanh quản không hoàn toàn thì có thể cho bệnh nhân thở oxy áp lực dương hoặc bóp bóng qua mask. Nếu co thắt hoàn toàn thì có thể cho thêm một liều nhỏ thuốc giãn cơ ngắn và hô hấp nhân tạo cho đến khi hết tác dụng của thuốc giãn cơ.
+ Đối với co thắt phế quản thì có thể dùng các loại thuốc giãn phế quản xịt, hoặc tiêm tĩnh mạch.
4.3. Tăng huyết áp và mạch nhanh
- Đây là biến chứng thường gặp khi thoát mê, có thể gây nguy hiểm cho các bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành.
- Đề phòng: Cho lidocaine 60mg qua nội khí quản hoặc 1mg/kg tiêm tĩnh mạch trước khi rút vài phút.
4.4. Xẹp phổi
Do tắc đường thở bởi đàm dãi hoặc do hút nội khí quản bằng ống hút quá to và hút quá lâu.
4.5. Tắc nghẽn đường hô hấp trên
Do đàm dãi, máu tụ vùng cổ, tụt lưỡi, các dị vật đường hô hấp trên...
4.6. Phù thanh môn cấp
Hiếm gặp, thường do tổn thương thanh môn khi đặt nội khí quản, đặt ống quá to hoặc ở bệnh nhân đang bị viêm thanh quản cấp.

         Sưu Tầm: Bùi Duyến-Khoa (PTGMHS)